KİFOZ
İnsan omurgasına yandan bakınca düz bir hat izlenmez. Göğüs, sırt bölgesinde kifoz (kambur), bel bölgemizde çukurluk (lordoz) vardır. Normalde göğüs ve sırt bölgesinde bulunan kifoz kişiler arasında farklılık gösterir. Bazı insanlar daha kambur dururken bazıları daha dik durmaktadır. Bu kamburluğun fizyolojik olarak kabul edilen sınırı 20 ile 55 derece arasıdır. Kişinin kamburluk derecesi rahat ayakta durduğu pozisyonda çekilen yan radyografide tespit edilebilir. Kifoz olan kişiler yaygın sırt ağrısı çeker. Normal omurga arkadan bakıldığında bütün uzunluğunca düz gözükür. Yandan bakıldığında ise üç tane görülebilir doğal eğrilik vardır. Boynun servikal lordoz denilen C şeklindeki eğrilik, bunu takip eden torakal kifoz olarak adlandırılan eğrilik ve lomber bölgede de tekrar C şeklinde ‘lomber lordoz’ olarak bilinen eğrilik yer alır. Bu eğrilikler, leğen kemiği üzerinde baş ve gövdenin dengede tutulmasını sağlarlar. Bu eğrilikler birbirleri ile ilişkili olup bir eğrilikteki değişiklik diğer eğrilikleri etkileyebilir. Sırt bölgesindeki eğriliğin artması “kifoz”, “kifotik deformite” yada “kamburluk” olarak adlandırılır. Buna yanıt olarak bel bölgesindeki eğrilik artabilir.
1. Postural kifoz
2. Konjenital kifoz
3. Scheurmann Kifozu
Yapısal kifoz olarak da bilinen bu deformite ergenlik döneminde vertebraların kamalaşması sonucu oluşur. Bu olayın sebebi tam olarak bilinmemekle beraber multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir ve erkeklerde daha sık görülür. Hiperkifoz (normalin üstünde torasik omurga öne eğilmesi) postural ve yapısal olarak ikiye ayrılabilir. Postural kifoz, hasta düz ayakta durunca kaybolur. Postural kifozlu hastalarda omurga şekil bozukluğu bulunmamaktadır. Sıklıkla 12-15 yaşları arasında görülür. Anormal kifoz en iyi şekilde hasta öne doğru eğilmişken saptanır. “Scheurmann’s hastalığı” olan hastalar sıklıkla duruş bozukluğu ve sırt ağrısı ile başvururlar. Sırt ağrısı sıklıkla ergenliğin ilk çağında görülür ve yaş ilerledikçe azalır. Günlük aktivitelerle artan bir ağrı olur. Kifoz sıklıkla semptomatiktir ve tepesi torakal omurgaların üst tarafı yerine sıklıkla orta ve alt bölgesinde bulunur.
4. Psottravmatik kifoz
Posttravmatik kifoz sıklıkla kırıklardan sonra torakolomber ve lomber bölgede görülür. Bu tip kifoz olan hastalarında sıklıkla felç gibi nörolojik hasarlar da meydana gelir. Kifoz kronik ağrı ile birlikte olabilir. Ağrının sebepleri; spinal kas güçsüzlüğü, kronik inflamasyon, ilerleyici deformasyon ve omurilik veya sinir köklerinin sıkışmasıdır.
5. Postenfeksiyöz
“Postenfeksiyöz kifoz” terimi, bir enfeksiyonun neden olduğu belirli bir durum olan kifozu ifade eder. Kifoz, omurganın normalden daha fazla öne doğru eğriliği anlamına gelir. Postenfeksiyöz kifoz, genellikle bir enfeksiyonun neden olduğu omurga hasarının ardından ortaya çıkar.
6. Osteoporoza sekonder
Osteoporoz, kemiklerin yoğunluğunun azalması ve kemiklerin kırılgan hale gelmesi durumunu ifade eden bir durumdur. Osteoporoz, genellikle yaşlanma, hormonal değişiklikler (özellikle menopoz), düşük kalsiyum alımı, D vitamini eksikliği gibi faktörlere bağlı olarak gelişebilir.
1. Gözlem
Spinal deformiteli genç çocuklarda sıklıkla ilk tedavi yöntemidir. Hastalar muayeneye her gelişte, direkt grafilerdeki farklar ölçülerek önemli değişiklikler kaydedilir. 45 dereceden fazla ciddi veya ilerleyici konjenital kifoz deformiteleri veya nörolojik güçsüzlükle beraber olan kifoz olguları sıklıkla cerrahi tedavi edilir. Erken cerrahi yaklaşım genellikle en iyi sonucu verir ve eğriliğin ilerlemesini durdurur. Deformitenin tabiatına bağlı olarak yapılacak cerrahi girişim prosedürü de değişmektedir. Tedavide gözlem aşağıdaki durumlarda önerilir:
- Postural hiperkifoz
- Büyüme çağında 60 dereceden az eğrilikler
- Büyüme çağı tamamlanmamış 60-80 derece eğrilikler
Kontroller 6 ayda bir uzun skolyoz kasetine ayakta çekilen radyografilerle yapılır. Eğer çocukta ağrı var ise, sıklıkla egzersiz programı önerilir.
2. Korse tedavisi
Konjenital kifoz tedavisinde korseleme önerilmez. Bu yöntemle tedavi edilen hastaların sonuçlarını değerlendirmede klinik çalışmalar yetersiz kalmaktadır. Gelişimsel kifozda deformite orta derecede ise (60-80) ve hasta kemiksel gelişimini tamamlamamışsa korse tedavisi egzersiz programı eşliliğinde önerilebilir. Korsenin tam gün kullanımı (günde 20 saat), maksimum düzelme sağlanana kadar önerilir. İskelet gelişiminin tamamlanma sürecinde son yıl korse kullanımı günde 12-14 saate düşürülebilir. Tam ve kalıcı bir düzelme sağlayabilmek için korse kullanımı en az 18 ay devam edilmelidir.
3. Cerrahi tedavi
Kifoz tedavisi, deformiteyi düzeltme, stabilize etme ve ağrıyı azaltıp nörolojik fonksiyonları geliştirmeyi amaçlar. Esnek deformiteler, sadece posterior füzyon ve enstrümentasyon (omurların vida ve çubuklarla birbirine bağlanması) tekniği ile tedavi edilebilirler. Kifozun derecesi ve sertliğine göre osteotomi denen kemik çıkarılması işlemi de önerilebilir. “Ponte osteotomisi” denen ve omurganın sadece arka elemanlarının kısmi çıkarılmasını içeren yöntem ya da “Pedikül subtraksiyon osteotomisi” olarak adlandırılan omurganın içinden kama şeklinde bir kısım çıkarılmasının içeren yöntem gerekebilir. Daha ileri ve sert eğriliklerde vertebra rezeksiyon osteotomisi, omurganın ön ve arkasının posteriordan (sırt bölgesinden) çıkartılması için uygulanabilir. Kliniğimiz, posterior vertebral kolon rezeksiyonu (PVCR) olarak adlandırılan bu tekniğin dünyada en çok uygulandığı merkezlerden biridir. Ayrıca bu işlemlerin bir kaçının birlikte yapılması gerekebilir. Son derece özellikli olan ve belli bir seviyenin üzerinde deneyim gerektiren bu osteotomi işlemleri uzun yıllardır bölümümüzde yapılmaktadır. Deneyimin artması ile beraber kliniğimizde geliştirilen ve çeşitli bilimsel platformlarda sunularak kabul gören özel osteotomi teknikleri de uygun hastalarda uygulanmaktadır. Sabit deformiteler sıklıkla omurların çıkartılması yada kesilerek düzeltilmesini içeren daha ciddi ameliyatları gerektirirler. Tüm bu girişimler kiniğimizin tecrübeli cerrahları tarafından başarı ile gerçekleştirilmektedir. Ameliyat sonrası korse kullanımı kontrol direkt radyografide kaynama saptanana kadar aynıdır. Hastalar normal günlük aktivitelerine 4-6 ay içinde dönebilirler. Cerrahi düzeltme ile sağlanan değişim gözle görülebilir niteliktedir.
In situ füzyon:
İlerleyici kifotik deformite için cerrahi seçim tam füzyon veya deforme omurganın artrodezidir (omurların birbirine kaynatılması). Füzyon bir üstteki normal omurga ve bir alttaki normal omurgayı da içermelidir. Hastadan alınan veya doku bankasından temin edilen kemik grefti posteriordan (sırttan) yerleştirilerek kullanılır. Ciddi açılanmış eğriliklerde, ek kemik grefti anteriordan da (Önden) ek olarak konulabilir. Kemik greftleri ile tam kaynama dokusu oluşuncaya kadar 4-6 haftaya ihtiyaç vardır. Bu dönemde tam kaynama oluşana kadar hasta alçı veya korse ile desteklenmelidir.
Enstrümente füzyon ve osteotomi:
İlerleyici kifotik eğrilikler ileri yaş çocuklarda, enstrümentasyona (rod, çengel ve vidalar) ihtiyaç duyabilir. Eğer spinal kord, omurgayı uzatacak teknikleri tolere edemez ise, cerrah deformite sebebi olan omurgayı çıkartmayı düşünebilir. Ameliyat sonrası korse veya alçı kullanımı periyod direkt radyografide kaynama saptanana kadar aynıdır.
Spinal füzyon:
Kifotik deformite ciddi ise (75 dereceden fazla) ve hastanın sırt ağrısı artmışsa cerrahi tedavi önerilebilir. Cerrahi tedavi ile ciddi derecede düzelme sağlanır ve ameliyat sonrası korse kullanım gereksinimi olmaz. Omurlara yerleştirilen vidalarının çubuklarla ile sabitlenmesi sonucu omurganın düzeltilmesi ve uzaması sağlanır. Sıklıkla cerrahiler sırttan yapılan girişimlerle uygulanır. Hastalar normal günlük aktivitelerine 4-6 hafta içinde dönebilirler. Cerrahi düzeltme ile sağlanan değişim ameliyat sonrası hemen gözle görülebilir niteliktedir.